ИССЛЕДОВАНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ

При вскрытии конечностей исследуют кожу, подкож­ную клетчатку, мышцы, сухожилия, фасции, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, надкостницу, кости и костный мозг.

Исследование ведется путем препаровки по правилам анатомии.

Верхние конечности

Подключичная область хорошо обнажается при разрезах Медведева (см. рис. 22 и рис. 31). В области ключицы подкожная клетчатка тонка. Надкостница клю­чицы развита хорошо и легко отделяется. А. и v. subclavia окружены сосудистым влагалищем, кроме того, они при­крыты еще подключичной мышцей, прикрепляющейся к нижней поверхности акромиального конца ключицы и являющейся для них как бы подушкой. Благодаря это­му поднадкостничные переломы ключицы редко со­провождаются повреждением подключичных сосудов и нервов.

Здесь могут наблюдаться, кроме поднадкостничных переломов ключицы, ранения кожных сосудов (а. и v. per-forantes) и nn. supraclavicularis, большой грудной мыш­цы, подкожной вены (v. cephalica), вливающейся в v. axillaris дельтовидной артерии (a. deltoidea из a. tho-racoacromialis, ветвь a. axillaris), и подключичного сосу­дисто-нервного сплетения, для исследования которого можно применить следующий прием.

Ключицу вычленяют в грудино-ключичном сочленении, перепиливают несколько латеральнее ее середины и оття­гивают латерально вместе с грудными мышцами, перере­занными у места их прикрепления к ребрам. Этим дости­гается широкое обнажение подключичных сосудов и нерв­ного сплетения.

Если разрезы Медведева для вскрытия лица приме­нены не были, то нужно использовать линейный разрез кожи с распилом ключицы по середине.

Голову нужно откинуть назад и повернуть в противо­положную сторону. Разрез кожи проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы через середину ключицы к середине нижнего края большойгрудной мышцы. Обнаженную разрезом ключицу перепи­ливают посередине и концы ее разводят крючками в сто­роны.

Далее рассекают подключичную мышцу, обе грудные мышцы. Позади fasciae coracoclavicostalis в клетчатке обнажается сосудисто-нервный пучок на всем протяжении от латерального края m. scaleni anterioris до подмышеч­ной ямки.

Дельтовидную область обнажают продол­женным разрезом Медведева или от акромиона по на­правлению к середине локтевой ямки.

Наибольшее значение здесь имеют ранения задней, окружающей плечо на уровне его хирургической шейки, в 5—7 см от акромиона, артерии (a. circumflexa humeri posterior), отходящей от подмышечной артерии и сопро­вождающих ее вен (vv. comitantes) и нервов (из п. axil-laris).

Лопаточную область обнажают дополнитель­ным разрезом, идущим горизонтально по спине от акро­миона.

Здесь осматривают трапециевидную мышцу, надост-ную мышцу, а между ними — слой рыхлой соединитель­ной ткани, переходящей в такую же рыхлую ткань над­ключичной и подмышечной ямок, поперечную лопаточную артерию (a. transversa scapulae) из truncus thyreocervica-lis подключичной артерии; далее осматривают подостную мышцу m. infraspinatus.

Нагноения в подостной ямке при остеомиелитах лопат­ки и кровоизлияния могут проникнуть в район плечевого сустава по фасциальным щелям.

Поди ы щечная впадина. Дополнительных разрезов, кроме сделанных, для исследования подмышеч­ной впадины не требуется.

Дном подмышечной впадины является подмышечная фасция. Передняя стенка образована ключицей и m. pectoralis major et minor.

Задняя стенка образована m. subscapalaris, te-res major et latissimus dorsi.

Внутренняя — m. seratus anterior.

Наружная — плечевым сочленением и верхней третью плечевой кости с клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis) и короткой головкой двуглавой мышцы (m. biceps brachii).

13 Патологоанатомическая техника

Кожа впадины богата железами: потовыми и сальными. Нередко здесь наблюдаются изолированные гнойные во­спаления их. Гематомы и абсцессы над- и подключичной области по лимфатическим путям и межфасциальным ще­лям иногда спускаются в подмышечную впадину.

Сосудисто-нервный пучок находится у внутреннего края m. coracobrachialis ближе к наружной стенке. В верхнем отделе поверхностнее всего лежит объ­емистая подмышечная вена, отчасти покрывающая арте­рию и нервы. Она иногда бывает двойной.

Плечевой сустав также вполне доступен для исследования при сделанных уже разрезах. Огнестрель­ные ранения его встречаются часто. Из переломов наблю­даются чаще переломы хирургической шейки, реже — большого бугра.

Лимфатические узлы лежат ближе к внут­ренней стенке.

При вывихах головка плеча входит внутрь подмышеч­ной ямки и вперед, оказывая давление на артерию, кото­рая при этом иногда разрывается. Разрыв артерии может произойти и при вправлении вывиха плеча, и при пере­ломе шейки его.

Воспаление суставной сумки плечевого сустава может возникать первично и вторично с окружающих тканей при остеомиелите или метастатически, как, например, при пневмонии.

Здесь можно встретиться с туберкулезом, гонореей, сифилисом, обусловливающими воспаление сустава. Не­редко встречается деформирующий артрит и пр.

Плечо вскрывают, как указано, разрезом, идущим от акромиона к середине локтевой ямки (см. «Дельтовид­ная область»). Здесь обнажаются плечевая артерия и две вены, ее сопровождающие.

Срединный нерв в верхней трети плеча ле­жит снаружи от артерии. В середине плеча о« перекре­щивается с артерией и далее лежит с внутренней сторо­ны ее.

Лучевой нерв на задней стороне плеча лежит в верхней его части, а на передней стороне — в нижней. Для его обнажения проводят разрез от углубления между зад­ним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой три­цепса до передней поверхности медиального мыщелка. Нерв лежит рядом с a. profunda brachii.

Локтевойнерв проходит вдоль срединного края плеча от вершины подкрыльцовой ямки к задней поверх­ности срединного мыщелка сзади от плечевой артерии и срединного нерва.

Весь сосудисто-нервный пучок плеча располагается в открытой кпереди и медиально срединной борозде двугла­вой мышцы во влагалище, ясно выраженном только в середине плеча и между го­ловками трехглавой мышцы и плечевой костью.Здесь наблюдаются раз­рывы сосудов и нервов и пе­реломы плеча. Наибольшее значение имеет остеомиелит плеча.

Л о ктевой сустав вскрывают поперечным раз­резом с разгибательной сто­роны.

Рис.   46.   Разрезы для вскрытия кистей по методуМедведева (объяснение в тексте).

Предплечье вскры­вают продольным разрезом по сгибательной поверхно­сти. Исследуют мышцы, со­суды, нервы, кости и пр.

Лучезапяетный су­став вскрывают с тыльной стороны дугообразным раз­резом, вогнутостью обращенным к пальцам. При уборке трупа этот разрез можно забинтовать.

Кисть. Вскрытие межфаланговых суставов произ­водят с тыльной стороны, исследование сосудов, нервов, сухожилий — с ладонной стороны.

Для случаев, когда необходимо произвести вскрытие кистей рук так, чтобы разрезы не были видны, нами пред­ложен следующий способ.

Проводят поперечный разрез кожи предплечья на гра­нице средней и нижней трети его. Далее проводят разре­зы кожи по локтевому и лучевому краям его, придержи­ваясь вблизи сгибательной поверхности предплечья; раз­резы продолжают на кисть до основной фаланги мизинца и большого пальца. Эти разрезы позволяют отсепаро-вать кожу как с тыльной, так и с ладонной поверхности и произвести необходимые исследования (рис. 46, А, Б),

Если отпрепарировать тыльный кожный лоскут до основания всех пальцев, то можно произвести п л о с-костный распил через весь скелет кис­ти и лучезапястного сустава, что даст воз­можность осмотреть все кости кисти и лучезапястного су­става.

Это можно сделать дуговой пилой, проведя сначала перпендикулярный к кисти распил, а затем из него во фронтальной плоскости.

Если представляется необходимым исследовать паль­цы, то сделанные разрезы следует продолжить до ногте­вых фаланг мизинца и большого пальца, держать ближе к ладонной поверхности. Далее необходимо делать разре­зы по бокам ладонной поверхности каждого пальца до ногтевых фаланг, соединяя эти разрезы между пальцами. При этом кожа может быть отсепарована как с ладон­ной, так и с тыльной стороны и исследованы все фаланги, сухожилия и пр.

Особенно осторожно нужно поступать с указательным пальцем, производя разрезы только на ладонной поверх­ности его.

По окончании исследования разрезы зашивают тонкой ниткой и при обычном положении рук трупа швы оказы­ваются совершенно скрытыми, а поперечный разрез пред­плечья прикрыт рукавом.

Нижние конечности

Ягодичная область. Повреждения этой обла­сти относятся к очень тяжелым и опасным. При исследо­вании сначала производят внешний осмотр ее. Для ориен­тации следует пользоваться тремя основными костными точками: 1) spina ossis illii anterior superior, 2) trochan-ter major, 3) tuber ischii.

Для определения смещения головки бедра при раз­дроблении ее, вывихе, переломе шейки бедра и пр. сле­дует пользоваться линией Розера — Нелатона, которая соединяет две точки — spina illii anterior superior и tuber ischii.

Положив труп на бок и приведя бедро к животу под прямым углом, соединяют обе точки ниткой или проводят линию химическим карандашом.

На этой линии нормально находится большой вертел. При переломах, раздроблениях, вывихе он располагается обычно выше этой линии и редко — ниже ее. По этой линии и проводят разрез кожи.Мышцы этой области образуют три слоя: 1) mm. glu-— mm. gluteus medius, 3)   глубокий   слой —teus   maximus,   2) средний слой-piriformis,   obturator   internus   и mm. gluteus minimus и obtura­tor externus. Осматривают и от­мечают их состояние.

Рис. 47. Разрез для вскрытия и исследования сосудов яго­дичной области.

Сосуды из a. hypogast-rica и нервы из plexus sacra-lis выходят из полости таза че­рез foramen ischiadicum major. V. glutea superior и п. gluteus superior выходят через foramen supraperiforme. A. glutea supe­rior, самая крупная ветвь от a. hypogastricae, делится на ветви, анастомозирующие с а. lumbalis, ileolumbalis, sacralis, glutea inferior и circumflexa femoris lateralis. Ими обеспе­чивается коллатера-льное кро­вообращение при перевязке a. iliaca externa, a. femoralis и пр.

Наилучший доступ к сосудам ягодичной области дает большой лоскутный разрез, окаймляющий ягодичную мышцу (рис. 47).

После перерезки большой ягодичной мышцы у места перехода ее в сухожилие кожно-мышечный лоскут оття­гивается кверху и медиально, чем и создается доступ к сосудам и нервам ягодичной области.

N. ischiadicus покрыт большой ягодичной мыш­цей, а у нижнего края ее он располагается поверхностно, далее же его покрывают сгибатели бедра: mm. biceps fe­moris, semitendinosus et semimembranosus.

Для обнаружения этого нерва проводят разрез между tuber ischiadicum и trocha*nter major и далее вниз по се­редине задней поверхности бедра.

Тазобедренный сустав. Тазобедренный су­став вскрывают спереди продолженным основным раз­резом, идущим книзу от середины пупартовой связки. Отделив мышцы, разрезают суставную сумку, повертывают бедро по оси кнаружи за стопу и вывихивают го­ловку бедра кпереди. Круглую связку рассекают нож­ницами.

Здесь наблюдаются переломы головки бедра, шейки бедра, большого вертела и пр.

Паховая область. Паховую область вскрывают разрезом кожи, идущим от ‘symphysis ossis pubis лате-рально на бедро. Отпрепаровывают кожный лоскут с под­кожной клетчаткой. Кожа здесь тонка и подвижна, за исключением находящейся на пупартовой связке (почему и образуется паховая складка).

V. saphena magna, лежащая в области скар-повского треугольника поверх широкой фасции бедра, иногда бывает удвоенной. Оба ее ствола сливаются в один вблизи впадения в бедренную вену.

При вскрытии этой вены, как и бедренной, следует обращать внимание на недостаточность их клапанов, об­условливающих варикозное расширение вен конечности.

Лимфатические узлы паховой области рас­полагаются параллельно пупартовой связке в количестве от 4 до 16 и принимают лимфатические сосуды с поверх­ности бедра, с кожи живота книзу от пупка, из ягодичной области, промежности, области anus, наружных половых органов, а у женщин и из шейки матки.

Поэтому данные узлы увеличиваются при воспалениях и новообразованиях наружных половых органов и шейки матки (метастазы).

Кроме этих лимфатических узлов, есть еще глубокие в количестве 3—7, лежащие вдоль бедренной артерии между листками жировой фасции бедра. Отводящие со­суды всех лимфатических узлов впадают в узлы, лежа­щие вдоль наружной подвздошной артерии.

Пупартова связка, портняжная мышца и длинная при­водящая образуют скарповский треугольник, в пределах которого часто производят операции: перевяз­ку сосудов, обнажение нерва (денудацию), экстирпацию и др., а также по поводу варикозных вен, бедренных грыж и пр.

Мышечная лакуна, которая служит местом выхода на бедро натечных абсцессов из тел позвонков при туберку­лезе их, имеет следующие границы: спереди — пупартова связка, сзади и снаружи — подвздошная кость, изнутри — lig. iliopectineum.

Натечные абсцессы проходят под пупартовой связкой и сращенной с ней фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут стекать абсцессы и тазобедрен­ного сустава, прокладывающие себе путь через его кап­сулу. В редких случаях через мышечную лакуну могут выходить и бедренные грыжи.

Сосудистая лакуна ограничена спереди пу­партовой связкой, сзади куперовой связкой, снаружи — lig. iliopectineum, изнутри — lig. lacunare, или жимбер-натовой связкой.

Здесь, кнутри от бедренной вены, остается незащищен­ное пространство, через которое выходят бедренные грыжи.

Это и есть внутреннее отверстие бедрен­ного канала, внутреннее бедренное кольцо; оно огра­ничено спереди пупартовой связкой, сзади — куперовой, изнутри — жимбернатовой, а снаружи — влагалищем бе­дренной вены.

Все бедренные грыжи выходят под пупарто­вой связкой, чем и отличаются от паховых, выходящих над пупартовой связкой.

Паховый канал у взрослых заращен и содержит у мужчин семенной канатик, а у женщин круглую маточ­ную связку. Он ограничен спереди апоневрозом наружной косой мышцы, сверху — нижним краем m. obliquus int. и m. transversus abdominis, снизу — пупартовой связкой, а сзади граничит с fascia transversa.

Fascia transversa покрывает funiculus spermaticus и, спускаясь книзу, образует общую оболочку яичка (tunica vaginalis communistestis).

При незарастании влагалищного отростка брюшины возникают врожденные паховые грыжи.

Бедро. Бедро вскрывают продольными разрезами спереди, продолжая разрез, проведенный для вскрытия тазобедренного сустава. Здесь осматривают мышцы, со­суды, нервы и пр.

Линия направления бедренной артерии идет от середи­ны расстояния между spina ilei anterior superior и symp-hysis ossis pubis к бугорку на задне-верхней поверхно­сти внутреннего мыщелка бедра (tuberculum adductori-um), где прикрепляется сухожилие m. adductoris magni.

Артерия лежит в углублении между группой раз­гибателей и группой приводящих мышц,

Вена лежит вверху кнутри от артерии, но вскоре переходит на заднюю ее поверхность, где и располагается на всем остальном протяжении.

N.сrurа1is вверху лежит отдельно от сосудов в мышечной лакуне. На границе средней и нижней трети бедренной артерии от него отходит п. saphenus major, который все более и более приближается к артерии, а в канале приводящих мышц лежит впереди нее.

Для обнажения бедренной артерии нужно слегка со­гнуть конечность в тазобедренном и коленном суставах и отвести ее кнаружи.

Коленный сустав. Коленный сустав вскрывают дугообразным разрезом кожи, который проводят сразу до кости.

Начиная на границе средней и нижней трети внутрен­ней поверхности бедра, разрез ведут вниз до нижнего края надколенной чашечки, поворачивают на переднюю поверхность ниже надколенной чашечки, переходят на наружную поверхность бедра и заканчивают на границе средней и нижней трети его.

Теперь, захватив острым крючком нижний край лос­кута, пересекают lig. patellae proprium и суставную сум­ку и отсепаровывают от нижней части бедра.

Отделенный лоскут вместе с коленной чашечкой от­брасывают кверху, сгибают ногу в коленном суставе под прямым углом и осматривают обнаженные суставные поверхности.

Для распила нижнего эпифиза бедро фик­сируют левой рукой, помощник фиксирует голень. Листо­вой пилой делают фронтальный распил эпифиза и части диафиза от одного мыщелка к другому. После этого де­лают поперечный распил бедра у места окончания пер­вого распила и снимают переднюю половину эпифиза с частью диафиза.

Голе н ь. Голень вскрывают продольными разрезами соответственно ходу сосудов и нервов. По медиальной по­верхности вскрывается a. tibialis posterior.

Разрез ведут по линии, отстоящей вверху на попереч­ный палец от медиальной грани tibiae, а внизу проходя­щей посередине между задним краем внутренней лодыж­ки и медиальным краем ахиллова сухожилия (рис. 48).

В верхней трети голени артерия лежит глубоко, по­этому нужно рассечь апоневроз голени, оттянуть медиальный край m. gastrocnemii и в дне раны пересечь m. soleus. Если эха мышца не видна, то, надавливая рукой на заднюю поверхность голени, можно легко заставить ее показаться.

Теперь видна артерия. Она сопровождается двумя ве­нами и п. tibialis, который лежит на всем протяжении латерально от артерии.

Рис.    48.   Разрездля исследования a. tibialis posterior.

Рис.   49.    Разрез для исследования a. tibialis anterior.

A. tibialis anterior вскрывают на передней поверхности по линии, проведенной вверху посередине между tubero-sitas tibiae и capitulum fibulae, книзу посередине между обеими лодыжками (рис. 49). Она лежит глубоко — в верхних двух третях на межкостной связке, а в ниж­ней — тесно прилежит к кости. Ее сопровождают две вены и п. peroneus profundus, который вверху лежит кна­ружи от артерии, в средней трети ее перекрещивает, а внизу лежит кнутри от нее.

V. saphena magna, лежащая поверхностно, вскрывает­ся по внутренней поверхности голени.

Голеностопный сустав. Голеностопный су­став вскрывают на тыльной стороне дуговым разрезом,идущим от одного мыщелка до другого выпуклостью к пальцам. Лоскут кожи отсепаровывают кверху и вскры­вают суставную сумку при сильном подошвенном сгиба­нии стопы.

Стопа. Стопу вскрывают продольными разрезами на тыльной или подошвенной стороне, межфаланговые суставы — на тыльной стороне.

Для детального исследования стопы можно рекомен­довать следующий способ.

Разрез проводят от верхушки латеральной лодыжки перпендикулярно к подошве до латерального края сто­пы, далее по латеральному краю стопы до основания V пальца, затем поперек тела стопы вдоль основания всех пальцев до медиального края стопы, потом по меди­альному краю ее и заканчивают над медиальной ло­дыжкой, проходя через нее.

Далее в зависимости от целей исследования посту­пают различно.

Можно отпрепарировать кожный лоскут и исследо­вать сухожилия, сосуды, нервы, кости, мышцы и произ­вести плоскостный распил стопы, для чего дуговой пи­лой делают вначале поперечный перпендикулярный рас­пил стопы через метаторсальные кости, а затем, следуя кожным разрезам, распилить весь скелет стопы и голе­ностопного сустава. Этим создается возможность пол­ного осмотра всех костей и суставов стопы и голеностоп­ного сустава.

Close