ВСКРЫТИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Для вскрытия сердца препарат должен находиться в следующем положении: весь органокомплекс лежит на столике задней поверхностью книзу, передней — кверху, языком — от прозектора, диафрагмальными поверхностя­ми легких — к прозектору. Если легкие были вскрыты, как указано, то по окончании их вскрытия препарат и оказывается именно в таком положении. Органокомплекс переворачивался только один раз.

Для более свободного доступа к сердцу обеими рука­ми, положенными на наружные края легких, одновремен­но подворачивают легкие, несколько сближая руки, отче­го передние поверхности легких расходятся и сердце ста­новится легко доступным для осмотра,
Осматривают эпикард: снимают, поглаживая ножом, жидкость, его покрывающую, и отмечают блеск, туск­лость, наложения, кровоизлияния, содержание жира под эпикардом, состояние подэпикардиальной клетчатки — ее ослизнение, отечность и пр.; отмечают состояние сосудов, их извилистость.

Еще раз осматривают сердечную сорочку. Опреде­ляют размеры сердца на взгляд.

Величина нормального сердца приблизительно соот­ветствует величине кулака обладателя этого сердца. Это сравнение дает основа­ние для приблизительного суждения об увеличении или уменьшении сердца.

Рис. 35. Вскрытие сердца.

Сердце (задняя поверхность) распо­ложено верхушкой в сторону от прозектора. Сплошная линия—нап­равление разреза для вскрытия прал вого предсердия. Пунктирная линия-направление разреза для вскрытия левого предсердия.

Измерительной линейкой определяют длину сердца от места отхождения аорты до верхушки, ширину на уровне его поперечной борозды и толщину в наиболее возвы­шающемся месте. Само со­бой понятно, что сердце при этом должно лежать непо­средственно на столе.

Вскрытие    сердца, как правило,  нужно произ­водить по току крови в следующем порядке: правое пред­сердие, правый желудочек, легочная артерия; затем ле­вое предсердие, левый желудочек и аорта.

Для вскрытия правой половины сердца левой рукой осторожно отклоняют сердце верхушкой от себя, к языку, а задней поверхностью кверху (рис. 35).

Правой рукой вводят тупую браншу сердечных ножниц1 (рис. 36) в отверстие нижней и верхней полых вен, перерезанных при извлечении органов из груд­ной клетки, и, продвинув браншу ножниц через атрио-вентрикулярное отверстие в правый желудочек, делают разрез задней стенки сердца параллельно сердечной пере­городке, отступя от нее приблизительно на 0,5 см.

Раздвинув края разреза, осматривают полости пред­сердия, его ушка и желудочка.

Затем осторожно отклоняют сердце верхушкой к себе, передней поверхностью кверху, вводят тупую

Рис. 36. Сердечные ножницы.

браншу сердечных ножниц через сделанный только что разрез в полость правого желудочка и далее в легоч­ную артерию и продолжают разрез передней стен­ки правого желудочка также параллельно перегородке сердца, отступя от нее на 0,5 см, далее вскрывают ле­гочную артерию до бифуркации.

При вскрытии легочной артерии нужно верхнюю браншу ножниц достаточно сильно отклонить вправо от прозектора, чтобы разрез прошел около не­большой жировой дольки, всегда имеющейся на наруж­ной поверхности легочной артерии, в начале ее. При таком направлении разрез пройдет между передним и ле­вым клапаном легочной артерии и все клапаны ее ока­жутся целыми.

Разведя края разреза, осматривают воронку — conus arteriosus и легочную артерию с ее клапанами.

Вскрытие левой половины сердца. Слегка и осторожно левой рукой приподнимают сердце верхушкой кверху, осматривают натянувшиеся при этом 4 легочные вены и перерезают левую пару их ножом в поперечном направлении, а сердце кладут верхуш­кой от себя и задней поверхностью квер­ху (см. рис. 35). Через сделанное в левой паре легочных вен отверстие вводят тупую браншу сердечных ножниц в левое предсердие, пропускают ее через левое атрио-вентрикулярное отверстие в левый желудочек и произво­дят разрез стенки до верхушки его параллельно сердечной перегородке, отступя от нее на 0,5 см.

Раздвинув края разреза, осматривают левое предсер­дие с его ушком и левый желудочек. Теперь отклоняют сердце ве р х ушкой к себе, передней поверх­ностью кверху. Вводят браншу ножниц в левый желудо­чек через только что сделанный разрез и продолжают его по передней стенке от верхушки до аорты, параллельно перегородке, отступя от нее на 0,5 см.

Далее, продвинув браншу ножниц в аорту, рассекают ее до дуги. Теперь приподнимают левой рукой весь препа­рат за шейные органы и продолжают вскрытие дуги аор­ты и грудной части ее. При этом неизбежно пересекают легочную артерию вследствие того, что она анатомически перекрещивается с аортой.

Для того чтобы избежать ненужного, но вынужден­ного рассечения легочной артерии, в случае необходимо­сти ее отсепаровывают от аорты и отклоняют в сторону.

Кроме того, при таком вскрытии происходит рассече­ние левого клапана аорты. Если же клапаны ее хотят сохранить, то нужно, отсепаровав от аорты начало легоч­ной артерии, оттянуть легочную артерию влево от про­зектора и разрез аорты вести, сильно отклонив верхнюю браншу ножниц также влево от обдуцента.

При таком методе вскрытия сердца все его полости оказываются широко раскрытыми и удобными для иссле­дования; паруса трехстворчатого и двухстворчатого кла­панов хорошо демонстрируются при отклонении верхушки сердца от себя и положении его задней поверхностью кверху; все изменения перегородки также хорошо видны (рис. 37).

До вскрытия правого и левого отделов сердца можно пальцами измерить атриовентрикулярные отверстия, но нужно помнить, что нежные, свежие бородавки на клапа­нах при эндокардитах этим грубым методом могут быть сняты и остаться незамеченными.

Обычно правое венозное отверстие пропускает три пальца, а левое два.

Однако отверстия сердца небольшого субъекта про­пустят меньше пальцев прозектора-мужчины, чем отвер­стия сердца крупного субъекта пальцев прозектора-женщины. Поэтому более правильно, объективно и безопас­но в отношении повреждения или снятия бородавок с клапанов измерять окружность атриовентрикулярных отверстий (периметр) изме­рительной линейкой по линии прикрепле­ния оснований парусовидных клапанов после вскрытия сердца, положив его верхушкой от себя задней поверхностью кверху и разведя в стороны края радреза.

Рис. 37. Вскрытое сердце. Разрыв перегородки.                     .

Далее вскрывают безымянную артерию и ее ветви — правую общую сонную артерию и правую подключичную, 136

потом левую общую сонную артерию и левую подклю­чичную. Наконец, вскрывают венечные артерии сердца маленькими тупоконечными ножницами со стороны аорты.

При незаращении боталлова протока рассекают лишь начало аорты. Миновав место отхождения боталлова про­тока, надсекают скальпелем аорту и ножницами вскры­вают ее на всём ее протяжении.

Теперь производят подробный осмотр полостей сердца также по току крови и в том же порядке, как вскрывали сердце.

Попутно при вскрытии отмечают состояние, коли­чество и цвет крови, свертков ее — красных и белых,  их консистенцию. При лейкемии, например, они расплы­вающиеся, зеленовато-желтого или шоколодного цве­та; при отравлении бертолетовой солью — грязно-буро­го и пр.

Пенистая кровь наблюдается при воздушной эмболии, при поступлении воздуха через перерезанные вены во время вскрытия трупа, при бактериальном трупном раз­ложении крови.

Жидкую кровь смывают легкой струей воды, свертки осторожно удаляют руками или пинцетом. Отмечают величину полостей каждого предсердия, ушка и желудоч­ка. Осматривают эндокард и отмечают его прозрачность или тусклость, утолщения, цвет, кровоизлияния, тром­бы и пр.

Особенно внимательно осматривают трабекулы серд­ца, их промежутки и ушко, особенно правое, где часто образуются пристеночные тромбы. Отличают свертки от тромбов по виду и консистенции, по прочности связи с эндокардом, по состоянию эндокарда под ними.

Далее осматривают паруса клапанов: трехстворки, легочной артерии, двухстворки и аорты, отмечают их тонкость и прозрачность, белесоватость, сращения, нало­жения, определяют, как снимаются наложения — легко (свежие) или с трудом (старые, организованные) и пр. Осматривают сухожильные нити атриовентрикулярных клапанов и папиллярные мышцы.

Затем исследуют мышцу сердца, измеряют линейкой толщину стенки предсердий и желудочков, отмечают тол­щину трабекул, консистенцию мышцы сердца, которая может быть плотной, мягкой, дряблой и пр.

Производят плоскостной разрез мышцы сердца из сделанного разреза при вскрытии, разделяя мышцу желу­дочка на две части — внутреннюю и наружную, разре­зают папиллярные мышцы от верхушки до основания и, наконец, рассекают перегородку посередине на правую и левую части.

Осматривают мышцы сердца на сделанных разрезах и отмечают цвет миокарда: желто-красный, слегка бле­стящий (нормальный) или бледный, буроватый, серова­тый, желтоватый, тусклый и пр.; равномерная ли окрас­ка или неравномерная, пестрая, тигровая, как при жиро­вом перерождении. Далее отмечают кровоизлияния, некрозы, развитие соединительной ткани и пр., если они есть. Необходимо также осмотреть область нервно-мышечного пучка Гиса — Тавара (проводя­щую систему сердца) .

Начальная его часть утолщена и называется а т р и о-вентрикулярным узлом Ашофа — Тавара. Он находится в нижнем отделе перегородки между, пред­сердиями, у переднего края венечной вены, открывающей­ся в правое предсердие, выше основания среднего паруса трехстворки, под эндокардом правого предсердия. Мы­шечный тяж, отходящий от узла Ашофа — Тавара, про­ходит через фиброзное кольцо, располагающееся между предсердиями и желудочками; в межжелудочковой пере­городке он разветвляется на правое и левое колена.

Правое колено располагается под эндокардом правого желудочка, идет позади верхней части медиаль­ной папиллярной мышцы и в виде тяжа около 2 мм ши­риной прилежит к основанию передней сосочковой мыш­цы, где и разветвляется.

Левое колено, более широкое, располагается под эндокардом левого желудочка, идет вниз под правым клапаном аорты, далее оно веерообразно распадается на ветви, направляющиеся к передней и задней сосочковым мышцам и к верхушке желудочка.

Синусовый узел Китса — Флакка (Ke­ith — Flack) лежит в стенке правого предсердия на гра­нице между ушком и полыми венами, в борозде у перед­него края ушка (рис. 38).

1 См. также: В.   И.   Витушинский.  Техника вскрытия неко­торых областей человеческого тела. Сталинград, 1961.

Знание топографии пучка Гиса — Тавара имеет зна­чение при эндокардите, опухолях, гумме и пр., которые могут распространяться на пучок и повреждать его.

Невооруженным глазом пучок не виден, разве лишь иногда просвечивают через эндокард его колена в виде белесоватых тяжей. Со­стояние пучка можно выяснить только при микроскопическом ис­следовании его.

Экстракардиальный   нервный аппарат сердца (ветви блуж­дающего нерва, воз­вратного и симпатиче­ского) отпрепаровыва-ют и затем исследуют микроскопически.

Рис. 38.  Схема проводящей системы в сердце (по В. П. Воробьеву).

1 — синусный узел Китса—Флакка; 2 — атрио вентрикулярный узел Гиса—Тавара; 3 — ле­вое колено пучка Гиса; 4 — правое колено пучка Гиса; 5 — сеть волокон Пуркинье; 6 — верхняя полая вена; 7 — венечный синус; 8 — нижняя полая вена; 9 — перегородка между желудочками; 10 — правый желудо­чек; // — левый желудочек; 12 — правое предсердие; 13 — левое предсердие; 14 — атриовентикулярный клапан.
Иногда имеет боль­шое значение исследо­вание блуждающих нервов и их центров в продолговатом мозгу и шейного отдела симпа­тической нервной си­стемы.

Для исследования венечных арте­рий их вскрывают ма­ленькими тупоконеч­ными, неколющими

ножницами из аорты, осматривают на поперечных раз­резах и отмечают бляшки, петрификации, тромбы и пр.

Легочную артерию исследуют попутно при исследовании правого отдела сердца, а аорту — при ис­следовании левого отдела сердца. Измеряют линейкой окружность их по линии замыкания клапанов; отмечают состояние интимы — гладкая ли она и блестящая (нор­мальная) или же на ней видны бляшки, изъязвления, тромбы, морщинистость и пр.

Нужно иметь в виду, что на внутреннем свободном крае каждого клапана легочной артерии и аорты у взрослых имеется маленький плотный узелок (nodulus val-vulae semilunaris Arantii), не представляющий пато­логии.

Над линией замыкания полулунных клапанов и в них у пожилых субъектов часто наблюдаются небольшие отверстия с гладкими краями как результат атрофии. Та­кие клапаны получили название «окончатых» (valvula fe-nistrata). Они также не представляют патологии. Рас­полагаясь над линией замыкания, эти отверстия не нару­шают кровообращения. По неопытности они ошибочно могут быть восприняты как порок — недостаточность кла­панов.

Далее осматривают безымянную и левые сонную и подключичную артерии.

При необходимости также исследуют и перифериче­ские сосуды, вскрывая их от центра к периферии.

При смерти от сепсиса и при значительном трупном разложении происходит имбибиция растворенным гемо­глобином, и интима сосудов, как и эндокард, окрашива­ется в красно-бурый цвет.

Close