ВСКРЫТИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ И МЕРТВОРОЖДЕННЫХ

Вскрытие трупов новорожденных с регистра­цией в протокольных книгах нужно производить во всех случаях независимо от продолжительности жизни, веса тела и его длины.

Вскрытие трупов м е р т в о р о ж д е н’н ы х также с регистрацией в протокольных книгах производят только по достижении веса тела 1 кг и более и длины тела 35 см и более.

Трупы новорожденных весом 2500 г и длиной тела ме­нее 45 см относятся к недоношенным. Их также вскрывают и регистрируют.

Мертворожденные с весом менее 1000 г и длиной те­ла менее 35 см относятся к в ы к и д ы ш а м. Их не реги­стрируют и разрешают не вскрывать.

История родов, история развития новорожденного и его болезни должны представляться в прозектуру вместе с трупом для ознакомления с ними перед вскрытием, пос­ле чего они немедленно должны быть возвращены.

При изучении истории родов, развития и болезни но­ворожденного необходимо обращать внимание на состо­яние здоровья матери до, во время и после родов: на по­ложение плода (предлежание головки, ягодичное предле-жание и пр.), на течение родов, их продолжительность, патологию; на размеры плода и таза матери; применя­лись ли акушерские операции, наркоз, обезболивание во время родов; когда произошла смерть ребенка — до, во время или после (через сколько времени) родов; была ли асфиксия, какая (белая или синяя) и как долго она про­должалась; какие меры применялись для оживления ре-бенка и в течение’какого времени.

Если ребенок родился мертвым или смерть ребенка наступила непосредственно после родов, необходимо ис-следовать плаценту и описать ее, отметив вес, форму, размеры, состояние ее тканей, состояние оболочек и размеры, место прикрепления пуповины, состояние пу­повины и ее остатка (сочность, толщина).

При наружном осмотре ребенка отмечают в протоко­ле степень зрелости его, вес и длину тела, окружность головки, кефалогематому, если она есть, состояние по­кровов черепа, его целость, размеры родничков; состоя­ние кожи — пушок, сыровидная смазка, повреждения; степень развития хрящей носа и ушей, ногтей; недораз­витие и аномалии половых органов (крипторхизм, гипо-спадия и пр.) и анального отверстия.

После этого вскрывают нижний эпифиз бедра и определяют размеры ядра окостенения Бе-клара.

Теперь вскрывают череп по Фишеру. Для этого рекомендуют делать не круговой распил черепа, а разрезы ножницами лишь по бокам черепа, и заканчива­ют их, не доходя до срединной линии на 1 см спереди и сзади, с одной и с другой стороны.

После этого ножницами же делают разрез крыши че­репа с обеих сторон параллельно сагиттальному синусу так, чтобы над ним осталась полоска крыши черепа шириной 2 см.

Вырезанные боко­вые части крыши уда­ляют вместе с твер­дой мозговой оболоч­кой и обнажают голов­ной мозг.

Рис. 42. Вскрытие черепа новорожден­ных по методу Фишера.

Извлекают теперь каждое полушарие в отдельности, перере­зая мозолистое тело, ствол и ножки мозга (рис. 42).

При этом методе остаются в целости

мозжечковый намет, серповидный отросток твердой моз­говой оболочки и синусы. Их осматривают и записывают надрывы, кровоизлияния и пр.

Разрывы намета мозжечка дают нередко смертельные кровоизлияния в полость черепа.

Ввиду того что полностью отделенные костные пла­стинки черепа при зашивании кожи головы легко смеща­ются и головка деформируется, что вызывает справедли­вое недовольство родителей, М. К. Даль (1956) предло­жил следующую модификацию вскрытия черепа по Фишеру.

После обычного фронтального разреза мягких тканей головы и обычного отделения их от черепа производят горизонтальный распил или разрез ножницами костей черепа вместе с твердой мозговой оболочкой с обеих сто­рон. Спереди этот разрез не доходит до середины лобной кости на 1—1,5 см, а сзади доходит до затылочного шва. От переднего конца горизонтального разреза черепа разрезают ножницами лобную кость до лобного родничка. От заднего конца горизонтального разреза делают разрез вверх до стреловидного шва (рис. 43, А, Б).


Рис. 43. Схема модификации   вскрытия   черепа   по методу Фишера (объяснение в тексте).

Теперь костную пластинку можно приподнять и отвернуть как створку, что дает возможность осмотреть поверх­ность полушария головного мозга.

Если при поднимании и отворачивании костная пла­стинка   оказывает   сопротивление,   ее   нужно   рассечь фронтальным разрезом по середине (рис, 43, В, Г). Пальцами, введенными в продольную борозду, не­сколько сдвигают полушарие мозга, а при наклонении го­ловки книзу смещается книзу и полушарие и становит­ся видимым мозолистое тело, которое рассекают про­дольно,

Также продольно перерезают стволовую часть мозга, затем зрительный нерв и ножку мозга с каждой сто­роны.

Если теперь быстро наклонить головку в сторону вскрытого полушария, то оно выпадает на подставлен­ную ладонь.

С другим полушарием поступают так же.

По удалении полушарий можно хорошо осмотреть весь серповидный отросток и вскрыть сагиттальный си­нус, а на основании черепа — намет мозжечка, который рассекают посередине или в двух местах. Это дает воз­можность извлечь мозжечок и продолговатый мозг, а так­же вскрыть сигмовидный и поперечный синусы и полость среднего уха.

По окончании исследования полость черепа закрыва­ют костными пластинками, удерживающимися на своих местах. Кожу возвращают на место и зашивают. Форма головки при этом методе почти не изменяется. Если же костные пластинки западают, нужно их подпереть изну­три ветошью, ватой или скомканной бумагой.

Вскрытие полостей уха производят обычным способом. Если при этом обнаруживается гной, делают мазки и исследуют бактериоскопически.

Вскрытие спинного мозга рекомендуется производить во всех случаях, так как кровоизлияния эпи-дуральные, субдуральные и в веществе мозга наблюда­ются нередко и могут служить причиной смерти. /

Позвоночный канал у детей удобнее вскрывать спе­реди, после вскрытия полостей тела и извлечения всех органов шеи, груди и живота, как это описано на стр. 63, с той лишь разницей, что для рассечения ду­жек и позвонков пользуются не долотом, а ножницами, которым они легко поддаются.

Извлекают спинной мозг так же, как и при вскрытии позвоночного канала сзади.

Полости тела вскрывают срединным разрезом от под­бородка до лобка, обходя пупок слева, как обычно. После этого отворачивают правую половину брюшной стенки и осматривают пупочные сосуды. Отмечают толщину их, извилистость, содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы).

Для выяснения состояния пупочных сосудов новорож­денных основной разрез заканчивают, не доходя на 2 см до пупка, а отсюда ведут два косых разреза к каж­дой паховой области.

В направлении этих разрезов кожи рассекают и брюшную стенку, причем в нижней части живота обра­зуется треугольный кожно-мышечно-брюшинный лоскут. Захватив его пинцетом за пупочный канатик или за об­ласть пупка, приподнимают кверху. При этом пупочная вена, идущая по направлению к печени, натягивается и хорошо видна. Ее отсепаровывают от покрывающей брю­шины, надрезают, но не перерезают у пупочного кольца и вскрывают маленькими тупоконечными ножницами на всем протяжении до печени.

Исследовав вену, перерезают ее у пупка, а треуголь­ный лоскут отбрасывают книзу и осматривают его вну­треннюю поверхность, где видны пупочные артерии, иду­щие от пупочного кольца к надчревным артериям таза, а между ними по средней линии lig. vesico-umbilicale medi­um — остаток urachus. Их отпрепаровывают и осматри­вают на разрезах.

Рекомендуется делать мазки из содержимого пупоч­ных сосудов и исследовать их даже и тогда, когда нет видимых изменений.

При подозрении же на пупочный сепсис обязательно нужно произвести микроскопическое исследование кусоч­ков, вырезанных из сосудов пуповины и пупка с кожей. Для этого нужно вырезать кожный лоскут вместе с пуп­ком и зафиксировать в расправленном виде, затем сде­лать несколько поперечных сечений пупочных сосудов и взять из них кусочки на различных расстояниях от пуп­ка и один кусочек из пупка с кожей.

Теперь рассматривают расположение органов брюш­ной полости и записывают их состояние.

Далее вскрывают грудную клетку, но не по реберным хрящам, а по ребрам для более широ­кого открытия плевральных полостей.

Осматривают и отмечают положение и состояние ор­ганов грудной полости, содержимое плевральных полостей, вскрывают сердечную  сорочку,  выделяют  зобную железу, измеряют ее и взвешивают.

Чтобы определить, дышал ли родившийся ребенок или нет, рекомендуется до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, а затем извлечь органы, как это обычно делается, и вскрыть легкие под водой. Появ­ление пузырьков воздуха в воде будет говорить о том, что ребенок дышал, отсутствие их — о том, что ребенок не дышал. Однако следует помнить, что при позднем вскры­тии и наступивших процессах трупного разложения в легком могут появиться газы.

При исследовании легких надо обязатель­но определять плавучесть их вместе с сердцем, затем каждого легкого и его долей в отдельности, а также вы­резанных крупных и мелких кусочков.

Плавучесть легких или их кусочков указывает на то, что ребенок дышал, стало быть, жил. Однако нужно при этом иметь в виду меры оживления ребенка (искусствен­ное дыхание) и гнилостное разложение, при которых об­разуются газы.

При вскрытии сердца и сосудов отмеча­ют состояние овального отверстия между предсердиями, боталлова протока, недоразвития, пороки развития и из­меряют окружность крупных сосудов (легочной артерии и аорты) над клапанами.

Для бактериологического исследования и реакции Вассермана берут кровь из сердца до его вскрытия по правилам бактериологической техники.

При исследовании органов дыхания обращают вни­мание на содержимое гортани, трахеи и бронхов (аспи­рация околоплодных вод, молока), а также носа и рта.

Пневмонии у новорожденных встречаются часто, а ди­агностируются с трудом. Поэтому нужно делать мазки с поверхности разреза легких для бактериоскопического исследования и производить микроскопическое исследо­вание кусочков, взятых из различных мест легких, а в осо­бенности из задне-нижних отделов их.

При исследовании печени обращают вни­мание на возможные разрывы, подкапсулярные гема­томы, что иногда наблюдается при ягодичном предле-жании.

Селезенка очень слабо реагирует у детей, по­этому ее плотность и отсутствие соскоба не и с к л ючают сепсиса. Дряблость селезенки у новорожден­ных чаще возникает посмертно вследствие трупного раз­ложения.

При смерти от асфиксии иногда в мозго­вом и отчасти в корковом слое надпочечников наблюда­ются кровоизлияния, которые нужно отличать от резко­го кровенаполнения сосудов (капилляров и вен).

Рекомендуется в каждом случае производить фрон­тальное рассечение малым секционным ножом нижнего эпифиза бедра для измерения ядра окостенения и опреде­ления по нему возраста плода.

В норме линия окостенения ровная и прямая. Если же она широкая — до 2 мм, неровная, зазубренная, розова­то-белая или желтовато-серая при неплотном соединении хряща с костью, то можно думать о сифилитическом остеохондрите.

В этом случае нужно микроскопически исследовать печень, селезенку, легкие и другие органы, а также про­извести реакцию Вассермана.

При.постановке диагноза рекомендуется избегать вы­ражений: «недоношенный», «нежизнеспособный, «недо­развитие органов», «врожденная слабость», хотя истин­ную причину смерти при современном уровне наших зна­ний не всегда можно установить.

Если ставится диагноз «асфиксия», то следует указать ее причины, среди которых могут быть аспирация около­плодных вод, отслойка плаценты, обвитие пуповины, длительные роды, что нужно отметить в з п и к р и з е, который следует составлять совместно с клиницистом.

Если до или во время вскрытия возникает подозрение на насильственную смерть, то необходимо вскрытие при­остановить, известить следственные органы и поступить в зависимости от их указаний: либо передать труп в су­дебно-медицинскую экспертизу, либо закончить вскрытие в судебно-медицинском порядке’.

1 См. Методическое письмо по патологоанатомическому вскрытию умерших новорожденных и мертворожденных главного патологоана­тома Министерства здравоохранения СССР проф. Б. И. М и г у н о в а. Утверждено 28 мая 1953 г., а также: Э. Хрущевски.Г. Шпрель->ейфридова. Секция трупов плодов и новорожденных. Патоло-i оанатомическая и судебно-медицинская диагностика и техника. Пе­ревод с польского. Медгиз. М., 1962.

12 Патологоанатомическая техника

Close